La commission médicale de la Fédération Française d’Athlétisme se réunit régulièrement en organisant un congrès annuel. C’est l’occasion pour les médecins, les kinésithérapeutes et les podologues du sport qui accompagnent sur les stages et les compétitions les différentes équipes de France d’échanger professionnellement sur les problématiques rencontrées au cours de la saison. Les championnats du monde de trail ayant eu lieu à Annecy en mai 2015, les responsables de la commission médicale de la FFA ont choisi d’organiser une session spéciale sur les notions de sécurité et de secours pendant les trails. Le congrès a eu lieu à Ajaccio le samedi 10 octobre 2015, une localisation qui a permis d’inviter et de travailler avec les médecins anesthésistes-réanimateurs qui assurent la sécurité sur les nombreux trails ayant lieu en Corse. Le fil rouge des échanges était le suivant : que peut-on améliorer dans les dispositifs de sécurité des trails actuels ?
Définition du trail-running
La spécificité du trail est connue de tous : il s’agit d’une course hors-stade, en nature avec une distance sur asphalte qui doit être inférieure à 20% de la distance totale de la course (voir la définition du trail selon la FFA). Il s’agit d’une course d’endurance qui se déroule dans des milieux difficiles, voire hostiles. Les distances parcourues peuvent être très variables, les distances les plus longues étant connues sous le terme d’ultra-trail. En aout 2015, la Fédération Internationale d’Athlétisme (IAAF) a reconnu le trail-running parmi les disciplines internationales.
Interventions médicales sur les trails : quelques chiffres
Certains éléments précis permettent de mieux connaitre l’incidence des problématiques sur les événements sportifs et de comparer l’accidentologie d’un sport à l’autre. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), nous devons nous référer à deux ratios :
- le Pratician Presentation Rate ou PPR, c’est-à-dire le nombre de consultations médicales pour 1000 sportifs participants à la course.
- Le Transport To Hospital Rate ou TTHR, c’est-à-dire le nombre de sportifs transportés à l’hôpital sur 1000 participants à la course.
Sur un marathon, le PPR est environ de 45 consultations pour 1000 coureurs et le TTHR varie de 0,10 à 0,60 hospitalisations pour 1000 coureurs. Pour les ultra-trails, le PPR est de 222 consultations pour 1000 coureurs (ce nombre augmente avec la distance) et le TTHR de 2,1 hospitalisations pour 1000 coureurs (ce nombre n’augmente pas avec la distance). Ces chiffres montrent bien que le nombre de consultations médicales et d’hospitalisations est plus élevé sur les trails que sur les marathons par exemple. Pour prendre en charge la sécurité de l’Ultra-Trail du Mont-Blanc, les organisateurs assurent aux coureurs la présence de 36 médecins, 70 infirmiers, 64 kinésithérapeutes, 36 podologues et d’une centaine de secouristes. Pour les différents intervenants médicaux sur ce congrès, la présence d’une équipe médicale importante sur le plan quantitatif, bien formée et compétente est un excellent gage de sécurité.
Les différentes pathologies rencontrées et traitées par les équipes médicales lors des trails
Les pathologies concernant l’appareil locomoteur sont les plus fréquentes et représentent plus de 40 % des consultations. Les problèmes cutanés et les soins de podologie viennent en deuxième lieu avec environ 19 % des consultations. Les troubles digestifs lors des épreuves d’endurance sont redoutés avec raison par les coureurs car douleurs abdominales, diarrhées et vomissements représentent environ 18 % des consultations médicales. Les troubles métaboliques sont responsables des urgences les plus graves et peuvent conduire les médecins à mettre en place une réanimation sur le terrain puis en milieu hospitalier. Ces troubles métaboliques parfois gravissimes représentent environ 15 % des interventions médicales.
Troubles métaboliques et hyponatrémie associée à l’exercice : quelle signification ?
La déshydratation induite par l’exercice, notamment en atmosphère chaude ou bien lors d’efforts de longue durée, s’accompagne d’une baisse du taux de sodium sanguin. Alors que la normale se situe habituellement entre 135 et 145 mmol/l, l’hyponatrémie associée à l’exercice se définit par un taux de sodium inférieur à 135 mmol par litre de sang. Les risques surviennent en majorité lors de la pratique des sports d’endurance comme les marathons, les triathlons, les trails et ultra-trails. Les complications peuvent être graves avec en premier lieu une atteinte rénale sévère justifiant parfois une hospitalisation en soins intensifs pour hémodialyse. Si les soins de réanimation ne peuvent être mis en place rapidement, le décès par coma et œdème cérébral est malheureusement possible.
Hyponatrémie associée à l’exercice, peut-on l’éviter ?
Les différents experts s’accordent pour attribuer l’hyponatrémie à une consommation de liquides trop faibles en électrolytes (boissons hypotoniques) qui ne remplacent pas les pertes en sodium. L’hyperhydratation systématique par des boissons trop faiblement salées engendre un effet de dilution et une baisse du taux de sodium sanguin. Pour ces raisons, les conseils actuels s’orientent vers une hydratation raisonnable basée sur la soif et sur l’utilisation de boissons et d’aliments salés notamment dans la seconde partie de la course. Incroyable mais vrai : l’hyperhydratation est beaucoup plus nocive que la déshydratation !!! Boire trop et risquer une hyponatrémie ou courir légèrement déshydraté et terminer la course, il faut choisir…
Certains médicaments doivent être absolument évités en préparation et pendant les courses d’endurance. Ainsi, les anti-inflammatoires et les antalgiques peuvent aggraver fortement l’atteinte rénale induite par la déshydratation et être à l’origine d’hospitalisations prolongées dans les suites d’un coup de chaleur d’exercice.
Hyponatrémie associée à l’exercice, quels sont les signes qui doivent inciter à arrêter la course ?
Les symptômes d’un début d’hyponatrémie induite par l’exercice ne sont pas toujours simples à percevoir par le coureur ni à détecter par l’équipe médicale. Il peut s’agir de signes que tous les coureurs ont connus lors d’une course : fatigue, ballonnements, nausées, maux de tête. Ces signes dits « avant-coureurs » précédent généralement des signes neurologiques plus graves comme les troubles de la vision, de l’équilibre, de la parole et des vomissements. Surviennent enfin une altération de la conscience, des mouvements involontaires mimant la course, parfois des convulsions et des difficultés respiratoires.
Abandon ou mise hors course ? Prévention, formation et éducation
Coup de chaleur et hyponatrémie induite par l’exercice sont deux pathologies redoutables pour les coureurs et redoutées par les équipes médicales. Pour améliorer la sécurité sur les trails, il est nécessaire de faire passer systématiquement les messages concernant les risques de l’hyperhydratation et de l’automédication auprès des coureurs et de leur environnement technique, familial ou amical. Les entraineurs et les équipes médicales qui encadrent les courses d’endurance doivent être formées et savoir reconnaitre les premiers signes qui peuvent évoquer une atteinte métabolique et neurologique. Pourtant beaucoup de coureurs refusent de s’arrêter malgré la survenue de signes anormaux et préfèrent poursuivre la course au risque de faire partie des personnes transportées à l’hôpital. De nombreux médecins présents sur le congrès ont proposé que des juges situés aux ravitaillements puissent avoir la possibilité de véritablement mettre les coureurs hors course et ceci même contre l’avis de ces coureurs déconnectés de la réalité par l’hyponatrémie.
Accès des secours et positionnement des secouristes, infirmiers et médecins
Les responsables du SAMU et du Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) de Corse suggèrent de positionner les équipes médicales en priorité au niveau des ravitaillements car pour la majorité des pathologies décrites plus haut, c’est à ce niveau que les coureurs peuvent être le mieux pris en charge. Mais c’est sans doute la spécificité des trails, de nombreuses zones ne peuvent être atteintes par un véhicule tout terrain, le brancardage jusqu’à la route étant parfois très long voire impossible. L’accès des secours n’est souvent pas envisageable hormis par hélicoptère. Dans ce cas, la difficulté est d’articuler tous les moyens de secours (SAMU, SDIS, Organisateurs, secouristes, équipe médicale) pour que les coureurs puissent bénéficier d’une évacuation relativement rapide vers une prise en charge médicale adaptée. Les grosses pathologies traumatiques surviennent le plus souvent à distance des ravitaillements et dans ce cas l’hélitreuillage est quasi-systématique. En montagne, l’accès aux soins urgents en moins de trente minutes peut ne pas être possible. Ces dispositifs de secours coûtent très cher à la collectivité. Il n’est pas illogique d’envisager que l’Etat se désengage de la sécurité sur les trails et demande aux organisateurs et à leurs assurances de mettre en place des moyens privés pour la recherche par hélicoptère.
Trails, ultra-trails, sports extrêmes et santé
Finissons sur une note optimiste. Les différents intervenants médicaux ont bien montré que les sports extrêmes ne sont dangereux pour la santé que lorsque les coureurs sont mal préparés et mal encadrés. L’entrainement consiste à stimuler en permanence les différentes fonctions par le stress ou les contraintes et les systèmes neuro-musculaires, cardio-vasculaires, métaboliques, hormonaux ou respiratoires évoluent en montrant des capacités d’adaptation parfois insoupçonnées. De nombreuses études récentes montrent que l’exercice physique intense ou à haute intensité est protecteur pour la santé. Ainsi l’ultra-marathon est actuellement considéré comme un modèle exceptionnel pour l’étude des réponses adaptatives à l’entrainement et au stress extrêmes. Les médecins et les kinésithérapeutes qui ont encadré les derniers championnats du monde sont unanimes sur ce dernier point : les coureurs qui ont brillamment représenté la France à Annecy sont des sportifs d’exception parfaitement adaptés physiquement et psychologiquement aux exigences du trail.