Périostites, quoi de neuf ?

Une blessure fréquente mais encore mal comprise

Les différents termes utilisés actuellement pour décrire cette blessure sont les suivants : périostite, périostose, syndrome douloureux du tibia à l’exercice, enthésopathie de l’insertion du muscle tibial postérieur,  syndrome d’hyper-sollicitation osseuse. Les Anglo-Saxons utilisent le terme de « medial tibial stress syndrome » (MTSS). Il n’existe donc pas de consensus médical pour caractériser cette pathologie d’origine mécanique.

Les facteurs favorisants

Si les appellations restent encore incontrôlées, les causes de survenue de cette périostite sont toujours mieux comprises. Médecins du sport et spécialistes de la biomécanique sont actuellement d’accord sur le fait que les facteurs favorisants sont de plus en plus clairs et insistent sur l’importance des éléments suivants : les forces créées à l’impact au sol, l’hyper-pronation à la course, une flexion plantaire exagérée, une hyper-rotation externe de la hanche.

Un peu de biomécanique pour comprendre

Pour tous les coureurs, les appuis au sol se déclinent en trois phases :

• la phase 1 d’attaque, de réception au sol, d’atterrissage,
• la phase 2 dite de soutien, d’équilibre, de stabilisation,
• la phase 3 de poussée, de propulsion, de décollage.

Lors de la phase 2, le rôle du muscle tibial postérieur est essentiel dans la stabilisation car il limite la pronation et empêche l’écrasement total du pied vers l’intérieur. En cas de pronation trop importante, le tibia suit l’orientation interne de la voute plantaire et cette contrainte tend à ouvrir la pince réalisée par le tibia et le péroné. Les structures interosseuses sont alors très vulnérables à l’onde de choc qui va remonter dans la jambe.

Empêcher la pronation pour éviter les périostites ?

La conclusion de ce chapitre concernant la biomécanique du pied à la course pourrait être de  verrouiller la pronation dynamique pour limiter l’onde de choc et éviter l’apparition de périostite. Pas si simple ! La pronation dynamique est habituellement protectrice en atténuant les impacts au sol… Il ne faut surtout pas la faire disparaître ou la limiter de manière trop importante car cette pronation dynamique devient responsable des blessures si elle est trop importante, mais aussi si elle n’est pas assez importante. Il est donc nécessaire de trouver le juste milieu thérapeutique et mécanique. Ceci n’est jamais simple d’autant que si l’amplitude de la pronation est en grande partie en relation avec le poids du sportif, la vitesse et la cadence de cette pronation sont plutôt fonction de la technique et de la vitesse de course.

La périostite : une maladie simple à soigner dans la plupart des cas

Ces variations complexes sur la pronation dynamique ne doivent pas faire oublier que, dans la grande majorité des cas, les coureurs ne viennent pas consulter les médecins, les kinés ou les podologues du sport. Les simples conseils donnés par les entraîneurs, les autres coureurs ou les articles sur Internet suffisent très souvent à faire disparaître les phénomènes douloureux. Un changement de chaussure, un changement de mode d’entraînement (durée, fréquence, intensité), un changement des surfaces d’entraînement en évitant le bitume ou les surfaces élasto-synthétiques, les étirements des muscles de la jambe, le glaçage de la zone douloureuse après chaque sortie, les pansements à base d’argile ou d’anti-inflammatoires, le port de chaussettes ou de manchons de contention, peuvent très largement améliorer les symptômes douloureux. Tous ces moyens simples qui se transmettent entre sportifs lors des entraînements ou des compétions sont le plus souvent très efficaces et permettent la guérison d’une majeure partie des périostites.

Comment prévenir les périostites ?

Il est primordial d’intégrer dans la préparation physique du coureur le renforcement musculaire des muscles qui permettent de limiter et retarder la pronation dynamique pathologique. Le travail de renforcement excentrique, c’est-à-dire dans le sens de l’allongement des fibres, des muscles tibiaux postérieurs, des muscles tibiaux antérieurs et des rotateurs externes de hanche, permettra de diminuer et retarder l’hyper-rotation interne du tibia à la course.

Le renforcement musculaire doit toujours s’accompagner d’un travail d’équilibre et ce travail de proprioception sera d’autant plus efficace qu’il sera effectué en fin de séance lorsque le sportif est déjà fatigué par les autres exercices.

Les étirements soigneux de tous les muscles de la jambe ainsi que des muscles de la cuisse et de la hanche sont des éducatifs à réaliser après chaque séance.

L’analyse des appuis et de la foulée par un podologue spécialisé dans le sport permettra de repérer les défauts biomécaniques du sportif et de mettre en place des semelles orthopédiques adaptées à chaque coureur.

La périostite : une maladie parfois compliquée à soigner

Parfois, tous les moyens décrits plus haut ne sont pas efficaces sur les phénomènes douloureux.

Le coureur reste très gêné car :

• la douleur ne passe plus à l’échauffement et dure pendant plusieurs jours après une séance de course,
• les douleurs sont présentes depuis plus de trois mois et perturbent réellement la programmation de l’entraînement,
• la douleur à la pression devient vraiment insupportable et s’accompagne d’un œdème à la face antérieure du tibia,
• la douleur est quasi permanente et finit par être déclenchée par une simple marche ou la descente des escaliers.

Le coureur finit alors par se décider à consulter un médecin du sport…

La consultation du médecin du sport devant une périostite compliquée

Douleurs et impossibilité de s’entraîner régulièrement sont les motifs de consultation. Le médecin du sport fera un examen clinique complet et comparatif au niveau des deux membres inférieurs en analysant les appuis au sol à la marche ou à la course s’il dispose d’un tapis roulant, en examinant le fonctionnement des articulations de la cheville, du genou et de la hanche.

L’étape suivante systématique est la prescription de radiographies standards et d’une IRM. Cette imagerie va rechercher les signes d’une hyper-sollicitation osseuse et d’une éventuelle fracture de fatigue. L’IRM est actuellement l’examen le plus précis car il va montrer si l’impaction osseuse, et l’œdème qui en découle, donnent plutôt des signes d’adaptation ou bien des signes de sur-utilisation, c’est-à-dire des signes de fracture de contrainte. L’IRM montrera si la fracture se situe au niveau de la corticale osseuse, c’est-à-dire dans la périphérie de l’os, ou bien si cette fracture se situe au niveau de l’os trabéculaire central.

Attention, la femme est l’avenir de la fracture de fatigue du tibia !

Les risques de fractures de fatigue sont beaucoup plus importants chez la femme que chez l’homme du fait de différents facteurs « intrinsèques » :

• les facteurs mécaniques : le genu valgum plus fréquent et une largueur plus faible du tibia chez la femme sont des facteurs de risque.
• les facteurs hormonaux : le retard pubertaire et les perturbations menstruelles sont classés dans les facteurs de risque. Par contre, les études sont discordantes concernant la contraception.
• L’âge et la périménopause : du fait de la baisse des œstrogènes accompagnant les années qui précédent la ménopause, la coureuse de 45 ans peut être considérée comme une sportive à risque.
• Les facteurs nutritionnels : les troubles des conduites alimentaires avec diminution des apports de calcium peuvent être à l’origine de fractures de contrainte.

Tous ces éléments montrent bien que les coureuses qui se plaignent de périostites très douloureuses ou bien qui durent depuis plusieurs semaines doivent absolument consulter un médecin du sport pour faire un bilan articulaire et osseux.

Le traitement de fractures de fatigue du tibia

Les fractures de fatigue sont relativement fréquentes puisque ces fractures de contraintes représentent environ 10 à 15% des motifs de consultation pour douleurs osseuses ou articulaires chez les coureurs. Les fractures de fatigue du tibia représentent à elles seules environ 45 % des fractures de fatigue ! Le traitement est long : mise en décharge sans appui pendant 6 semaines puis appui avec béquille pendant six semaines. Pas d’exercice physique les premières semaines puis sports portés (vélo, natation) à partir de la sixième semaine. Marche simple à partir du troisième mois. Reprise de la course le plus tard possible car les rechutes et les séquelles douloureuses sont fréquentes.

En conclusion : périostite simple ou périostite compliquée ?  A vous de choisir. Dans la grande majorité des cas les périostites disparaissent en quelques semaines car elles sont le signe du remodelage transitoire d’un os soumis à des contraintes inhabituelles. Mais si les douleurs sont trop importantes pour courir, n’attendez pas pour consulter. Une périostite qui dure depuis plusieurs semaines doit être considérée comme une fracture de fatigue jusqu’à la preuve du contraire par IRM. De nombreux coureurs ont eu une ou plusieurs saisons gâchées car ils n’ont pas su écouter les symptômes d’une sur-utilisation osseuse.