Mieux comprendre les tendinopathies calcanéennes ou achilléennes

La jambe est particulièrement sollicitée dans  les activités sportives. Toute l’unité fonctionnelle postérieure (c’est-à-dire l’arrière de la jambe) peut être source de problèmes. Cette unité fonctionnelle est le « complexe suro-achilléo-calcanéo-plantaire » :

Suro = triceps sural (les muscles du mollet) ; les douleurs y sont assez fréquentes et les lésions musculaires également (notamment le tennis leg qui est une désinsertion distale du muscle jumeau interne ou gastrocnémien).

Achilléo =  le tendon calcanéen ou tendon d’Achille. Deux pathologies peuvent se rencontrer, soit la lésion aigüe (rupture du tendon d’Achille) soit la lésion chronique (tendinite ou plus exactement tendinopathie d’Achille).

Calcanéo = calcanéum, os. En sport, la fracture de fatigue du calcanéum n’est pas rare.

Plantaire = aponévrose plantaire. Deux pathologies peuvent également se rencontrer, soit la pathologie aiguë (lésion, rupture de l’aponévrose plantaire) soit la pathologie micro traumatique (aponévrosite plantaire).

La tendinopathie d’Achille est la maladie la plus classique de cette unité fonctionnelle, lors de la pratique sportive. Il s’agit classiquement d’une inadaptation du tendon aux contraintes répétitives d’étirements ou de friction. Il ne faut donc pas dire tendinite car il n’existe pas vraiment d’inflammation (sauf au tout début de la maladie, en phase aiguë). Il vaut mieux employer le terme de tendinopathie. Cette tendinopathie est due à une anomalie structurelle du tendon (modification de la cellularité, du collagène, des protéoglycanes, …). La théorie actuelle, sur cette maladie, est centrée sur la néo neuro vascularisation du tendon (c’est-à-dire l’apparition de vaisseaux supplémentaires accompagnés des nerfs supplémentaires qui expliquent la douleur).

Dans une population générale, non sportive, d’adultes jeunes, on estime l’incidence annuelle de cette tendinopathie à 2,35 pour 1000 sujets. Donc les douleurs achilléennes existent aussi chez les sédentaires.
On estime que l’incidence annuelle est de 11 % chez les coureurs à pied, sportifs les plus touchés par cette pathologie. Cette incidence est un peu inférieure lorsque que l’on s’intéresse au haut niveau. En effet, chez les athlètes très entraînés, l’incidence annuelle est plutôt de 7 à 9 %. Donc ce n’est pas toujours l’intensité ou la quantité d’entraînement qui est responsable de cette maladie tendineuse mais plus, la résistance du tendon à accepter les contraintes mécaniques (la résistance tendineuse est peut-être moins bonne chez certaines personnes ou certains sportifs ?).

Mais une douleur du tendon d’Achille, à l’effort, peut-être causée par différentes anomalies.
Il ne faut pas dire que tout est tendinopathie.

Sous  le terme générique de « tendinite d’Achille du sportif », il faut différencier plusieurs maladies :

• La péritendinite
• L’enthèsopathie ou  tendinopathie insertion
• La tendinopathie du corps du tendon ou tendinopathie corporéale (avec différents types : oedémateux, fissuraire, nodulaire, …)

L’examen clinique et les examens complémentaires permettront de donner la cause de cette douleur achilléenne ressentie par le sportif. Car on ne traite  pas de la même façon une péritendinite et une tendinopathie nodulaire!

La péritendinite

C’est une inflammation de l’enveloppe du tendon. En général, le début des douleurs est assez brutal. On pourra ressentir, à la palpation du tendon, une crépitation. Seule l’échographie permettra d’affirmer le diagnostic en montrant un épanchement liquidien entre le tendon (qui est normal) et son enveloppe (= péritendon). Dans ce cas, il faut entreprendre un traitement assez incisif, avec un repos strict de quelques jours, de la glace localement et une prise d’anti-inflammatoires par voie générale (car il s’agit d’une inflammation du péritendon).

La maladie d’insertion ou enthésopathie

Elle est assez classique chez le sportif. La douleur est d’apparition plus progressive, généralement, et se situe en bas du tendon (au contact de l’os). L’échographie confirmera le diagnostic sous forme, notamment, d’une bursite (= « poche liquidienne») pré tendineuse au niveau de l’insertion du tendon sur l’os. Cette maladie se voit souvent, mais pas toujours, chez les sportifs qui ont une déformation de l’os calcanéum qui agresse l’Achille : c’est la maladie d’Haglund.
Mais l’enthésopathie peut être également due à une maladie inflammatoire, plus générale, telle qu’une maladie rhumatismale (spondylarthrite par exemple). On voitdonc quele sport n’est pas toujours la source de la maladie.
Parfois, le sport n’est pas  la cause de la maladie mais le révélateur de la maladie. Ce point est capital pour  tous les sportifs … et ceux qui s’occupent de leur santé.

La « vraie » tendinopathie achilléenne  ou tendinopathie corporéale

La douleur, d’apparition progressive, se situe en plein corps du tendon d’Achille. Parfois, la prise de certains médicaments peut déclencher cette douleur tendineuse (certains antibiotiques : fluoroquinolone et, peut-être, certains hypolipémiants, statines, utilisés pour faire baisser le cholestérol).

Dans quelques cas, il existe au début de la maladie, une crépitation, ressentie à la palpation, au niveau de ce tendon. Mais le principal signe clinique reste la douleur avec son évolution au cours de la vie quotidienne et de la vie sportive. L’élément  principal de cette douleur reste le temps de dérouillage matinal. En effet, un sportif qui souffre du tendon d’Achille aura une douleur, le matin au réveil, qui disparaîtra après quelques minutes et quelques pas « dits de dérouillage ». C’est ce temps de dérouillage matinal qui guide à la fois le sportif et le personnel médical ou paramédical qui le prend en charge. Ce temps de dérouillage matinal est donc « le thermomètre » de la tendinopathie d’Achille.

Le deuxième « thermomètre » de la tendinopathie d’Achille est l’échographie. Cet examen simple et peu coûteux permet de comprendre la maladie et de mieux la combattre (si on fait une échographie totale c’est-à-dire prolongée par une étude doppler).

L’échographie tendineuse appréciera la taille (existe-t-il un épaississement ?) et la structure du tendon (désorganisation fibreuse signant une altération du tissu tendineux). Cette désorganisation fibreuse existe pratiquement toujours (90 %) chez les sportifs qui se plaignent du tendon d’Achille. Mais il n’existe pas de corrélation entre la sévérité clinique (temps de dérouillage du matin, intensité de la douleur, douleurs pendant la pratique sportive, …) et les anomalies montrées en échographie. C’est-à-dire que l’on peut avoir une échographie « mauvaise » et ne pas trop souffrir ou être trop handicapé par ce tendon d’Achille. Inversement, le sportif peut être très handicapé par sa douleur achilléenne et avoir une échographie aux limites de la normale. De plus, il n’existe pas de corrélation entre l’évolution de la structure du tendon, telle qu’elle est vue en échographie, et l’évolution de la clinique, donc de la douleur. C’est l’évolution de la clinique et donc de la douleur qui doit guider le médecin et le sportif, pour la conduite à tenir, et non l’évolution de la structure du tendon vue en échographie.
Heureusement, l’examen échographique standard est toujours couplé à un examen en Doppler puissance. Ce dernier a pour but de visualiser la vascularisation du tendon ou plus exactement la néo vascularisation car, dans un tendon normal, qui ne fait pas souffrir, on ne repère pas de vascularisation avec l’examen Doppler.

Cet examen Doppler est capital car il semble lié à la sévérité de la maladie. En effet, beaucoup d’études, mais pas toutes, montrent que l’amélioration du signal doppler (donc la diminution de la vascularisation) est corrélée avec l’amélioration de la maladie, donc  une diminution de la douleur notamment pendant et après la pratique sportive.

On voit que l’étude de la vascularisation (examen doppler) est capitale face à une tendinopathie. Mais, pour le moment, on ne sait pas si cette vascularisation correspond à l’histoire naturelle de la maladie tendineuse ou s’il s’agit d’un essai de guérison.

En conclusion, même devant une pathologie qui parait banale et courante, il faut garder beaucoup d’humilité.  La médecine a ses limites car on ne connait pas réellement tous les tenants et aboutissants de cette tendinopathie calcanéenne ou achilléenne même si l’imagerie (échographie,  doppler, surtout, et IRM) apporte des éléments nouveaux dans la compréhension. La cause est certainement multi factorielle.

Alors, il ne faut pas attendre un traitement « miracle ». Il faut, comme il est dit précédemment :

• Bien définir le problème (est ce vraiment une tendinopathie d’Achille ?).
• S’il s’agit d’une vraie tendinopathie, en « scorer » la sévérité (temps de dérouillage matinal et échographie).
• Connaître le projet sportif et les objectifs de l’athlète.

Fort de ces éléments,  on pourra proposer un module thérapeutique c’est-à-dire un ensemble de traitements car, on l’a bien compris,  chaque cas est unique et complexe.

Les différents traitements possibles seront exposés dans un autre article car le sujet devient encore plus complexe avec l’arrivée des chaussures minimalistes. Nous tenterons de faire le point sur le bénéfice/risque de  ces nouvelles chaussures dans le cadre, notamment, de la tendinopathie d’Achille.